Carola Schmitz

Lietaruuronderzoek

Wageningen Universiteit

Dit literatuurverslag is geschreven als onderdeel van het vak ‘Literatuuronderzoek en schriftelijk rapporteren'. De opdracht voor dit verslag wordt hieronder beschreven.

Bacillus cereus is een aërobe Gram-positieve sporevormer die regelmatig ‘voedselvergiftigingen' veroorzaakt. Uit de literatuur blijkt dat ook andere bacilli, waaronder Bacillus subtilis en Bacillus licheniformis in staat zijn om voedselvergiftiging te veroorzaken.
Doel van dit literatuuronderzoek is om meer over deze bacilli te weten te komen.
In welke levensmiddelen komen B. subtilis en B. licheniformis voor?
Zijn er uitbraken van voedselvergiftiging door deze bacilli bekend.

In het eerste hoofdstuk worden de begrippen voedselvergiftiging en voedselinfectie besproken.
De volgende hoofdstukken beschrijven enkele kenmerken van de bacilli in relatie tot voedselvergiftiging. Het laatste hoofdstuk beschrijft enkele manieren waarop voedselvergiftiging kan worden tegen gegaan.

Naar schatting worden in Nederland jaarlijks 2,25 miljoen mensen ziek na consumptie van een levensmiddel. Van deze ziekten is 80% van bacteriële aard. In enkele tienduizenden gevallen zijn de infecties zo ernstig dat medische hulp wordt ingeroepen. Soms treden ook complicaties op en is ziekenhuisopname noodzakelijk. In enkele tientallen gevallen heeft een voedselinfectie een dodelijke afloop.
In 70% van de gevallen raakten mensen besmet door voedsel uit een professionele keuken, 30% werd besmet via thuis bereide gerechten (Graaf et al ., 1993).

Bij het optreden van ziekten door de consumptie van levensmiddelen wordt in het algemeen gesproken over een voedselvergiftiging. Strikt genomen is dit niet altijd correct. Ziekten veroorzaakt door voedsel kunnen worden verdeeld in voedselinfecties en voedselvergiftigingen. Een voedselinfectie verschilt van een voedselvergiftiging door de wijze waarop de ziekte tot stand komt (Dijk et al ., 1999).

Micro-organismen die een voedselinfectie of -vergiftiging kunnen veroorzaken, worden pathogene micro-organismen genoemd. Pathogene micro-organismen bezitten het vermogen om zich te vermeerderen op de darmwand en schade aan te richten met behulp van toxinen.

Een voedselinfectie wordt veroorzaakt door opname van micro-organismen. Micro-organismen kunnen via voedsel worden overgebracht naar de mens, zich vermeerderen in het maagdarmkanaal en schade aanrichten door directe invasie van de darmwand of met behulp van toxinen. Door hun aanwezigheid en groei wordt de normale darmflora verstoord.
Voedselinfecties hebben een relatief lange incubatietijd van vaak 8 uur of langer en worden gekenmerkt door buikpijn en diarree als voornaamste verschijnselen. Na enkele dagen verdwijnen deze verschijnselen, maar de bacterie kan nog geruime tijd worden uitgescheiden met de ontlasting. Voedselinfecties behoren tot de besmettelijke darmziekten. Door slechte hygiëne kunnen voedsel, gereedschap, apparatuur en personen worden besmet (Schneeberger et al ., 1991).

Een voedselvergiftiging wordt veroorzaakt door de opname van een toxine (giftige stof) dat aanwezig is in het voedsel. De gastheer krijgt deze toxinen binnen tijdens consumptie van het levensmiddel
(Graaf et al ., 1993). Toxinen kunnen worden geproduceerd door micro-organismen in het voedsel. Dit kunnen bacteriële toxinen zijn, maar ook schimmeltoxinen (mycotoxinen).
Toxinen kunnen van nature in het levensmiddel aanwezig zijn, zoals bijvoorbeeld in rode kidneybonen en in sommige paddestoelen.
Ook kunnen toxinen toegevoegd zijn aan het levensmiddel dan wel ongewild in het levensmiddel terecht zijn gekomen, als additief of contaminant (bijvoorbeeld nitriet, glutaminaat, zware metalen, radioactieve stoffen etc.).
Toxinen hebben een directe invloed op de biologische reacties die in het lichaam plaats vinden. Bij een voldoende hoge concentratie treedt een acuut effect op binnen enkele uren na consumptie in de vorm van misselijkheid en braken. Deze verschijnselen duren circa 1 tot 2 dagen. Bij langdurige inname van lage concentraties (bijvoorbeeld opname van radioactieve stoffen, mycotoxinen, bestrijdingsmiddelen etc.) kunnen chronische klachten ontstaan (Dijk et al ,. 1999).
De verschillen tussen een voedselvergiftiging en een voedselinfectie staan samengevat in tabel 1.

Tabel 1. Verschillen tussen voedselinfectie en –vergiftiging.

	VOEDSELINFECTIE	VOEDSELVERGIFTIGING
Veroorzaakt door:	Micro-organisme	Toxine
Verschijnselen na:	6-8 uur tot enkele dagen	Binnen 6 uur
Symptomen:	Buikpijn, diarree, koorts	Misselijk, overgeven
Duur ziekte:	1-3 dagen, soms langer	1-2 dagen

(Bron. Dijk et al., 1999)

Een aantal bevolkingsgroepen hebben een verhoogde kans om ziek te worden van bacteriën in voedsel. Belangrijke groepen zijn onder andere jonge kinderen, ouderen met een verzwakte lichamelijke conditie, zwangere vrouwen, immuno-incompetente personen en personen met een onderliggende ziekte. Daarnaast lopen ook personen een verhoogd risico bij wie de hygiëne bij de voedselbereiding vaak geringer is dan gemiddeld gebruikelijk, zoals zelfstandig wonende jongeren. Ook reizigers naar andere landen met een relatief lage hygiënische standaard lopen een verhoogd risico (Notermans S, 2000).
Of bij een persoon symptomen optreden van een voedselvergiftiging of –infectie na consumptie van een besmet voedingsmiddel hangt af van een aantal factoren:
- de gezondheidstoestand van de gastheer;
- de minimale infectueze dosis (MID) van het micro-organisme;
- de minimale toxische dosis (MTD) van een bepaald toxine;
- de virulentie van het micro-organisme (Inleiding in de levensmiddelenmicrobiologie en -hygiëne, 1996).

Leden van het genus Bacillus komen overal voor. Door de hitteresistente sporen en de capaciteit van de vegetatieve cellen om enzymen uit te scheiden die veel organische materialen kunnen afbreken, behoren Bacillus soorten tot een belangrijke groep bacteriën.
Het genus Bacillus omvat een groot aantal soorten en stammen. De meeste soorten zijn geen ziekteverwekkers maar spelen een belangrijke rol in de recycling van nutriënten in de natuur.
Bacillus cereus is de belangrijkste ziekteverwekker uit de Bacillus familie. Van alle voedselinfecties of vergiftigingen wordt 21% door B. cereus veroorzaakt. Bacillus subtilis en Bacillus licheniformis worden veel minder in verband gebracht met voedselinfecties (Cliver DO, 1990). Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste veroorzakers van bacteriële voedselvergiftigingen.

Tabel 1. Percentage uitbraken per jaar veroorzaakt door bacteriën

BACTERIE	UITBRAKEN VEROORZAAKT DOOR DEZE BACTERIËN (%)
Salmonella	26
B. cereus	21
Cl. perfringens	18
St. aureus	16
C. jejuni	12
Overige	7

(Bron. Inleiding levensmiddelenmicrobiologie en –hygiëne, 1996)

Als door één enkel voedingsmiddel meer dan twee mensen ziek worden, wordt dit een uitbraak van voedselvergiftiging genoemd.

In de volgende hoofdstukken worden enkele kenmerken van B. cereus, B. subtilis en B. licheniformis met betrekking tot voedselvergiftiging besproken.

Bacillus cereus komt voor in veel verschillende milieu's, waaronder grond, klei, stof, water, vegetatie en vele voedselsoorten, voornamelijk granen, melk, gedroogd voedsel, kruiden, vlees en groenten. Het organisme kan dus in lage aantallen voorkomen in voedingsmiddelen. Bij isolatie van meer dan 10 5 kolonievormende eenheden per gram (kve/ g) voedsel kan het organisme een rol gaan spelen bij voedselvergiftiging. Deze grote aantallen veroorzaken geen waarneembaar bederf van het voedsel.
B. cereus kan groeien bij temperaturen van 10 tot 50 °C met een optimum tussen 28 en 35 °C. Sommige psychrotrofe varianten kunnen zelfs groeien en bederf veroorzaken bij temperaturen tot 5 °C. Deze varianten kunnen dus ook groeien in de koelkast. De sporen groeien ook uit bij deze temperaturen
(Cliver DO, 1990).

Bacillus cereus kan op twee manieren voedselvergiftiging veroorzaken. Het kan een enterotoxine in de darm (het diarree'-type) of een exotoxine in het voedsel (het ‘braak'-type) vormen.

Het ‘diarree'-type wordt meestal geassocieerd met eiwitrijk voedsel, groente, sausjes en puddingen. Het wordt gekarakteriseerd door een incubatietijd van 8 tot 16 uur waarna de klachten zoals buikpijn, waterige diarree en misselijkheid beginnen. Braken komt nauwelijks voor. De symptomen verdwijnen meestal binnen 12 tot 24 uur.
Het ‘diarree'-type is een voedselinfectie. De symptomen worden veroorzaakt door een hittelabiel toxine, dat door de micro-organismen in het lichaam gevormd wordt.

Het ‘braak'-type wordt meestal geassocieerd met zetmeelhoudend voedsel, voornamelijk gekookte rijst en pasta. Ziekte treedt 1 tot 5 uur na consumptie van besmet voedsel op. De symptomen zijn misselijkheid, braken en in sommige gevallen wordt dit gevolgd door diarree. Deze symptomen duren 6 tot 24 uur. Het ‘braak'-type is een voedselvergiftiging. Dit type wordt veroorzaakt door een hitte stabiel toxine, dat tijdens de logfase door micro-organismen in het voedsel wordt gevormd (Kramer et al ., 1989).
Het ‘braak'-type wordt vaak veroorzaakt door Cantonese rijstmaaltijden zoals deze geserveerd worden in chineese (afhaal)restaurants. Dit wordt toegeschreven aan de bereidingswijze. In deze restaurants wordt rijst in bulk gekookt. De gekookte rijst mag daarna ‘drogen' bij keukentemperatuur. De rijst wordt niet in de koelkast bewaard om klonteren te voorkomen. Bij deze omstandigheden kunnen de aanwezige hitteresistente sporen die het koken hebben overleefd snel uitgroeien en toxine vormen. Het kortdurend opbakken, een gebruikelijke serveermethode bij deze restaurants, laat het toxine intact (Schneeberger et al ., 1991).

De eerste gerapporteerde uitbraak van voedselvergiftiging door Bacillus cereus was in 1906. In een ziekenhuis kregen 300 patiënten en medewerkers maag-darmklachten kort na het avondeten. Een bestanddeel van dit diner, gehaktballen, bleek besmet te zijn met B. cereus (Kramer et al ., 1989).

Hauge onderzocht vier uitbraken in ziekenhuizen in Noorwegen. In totaal waren hierbij meer dan 600 personen betrokken. Bij al deze uitbraken bleek vanillesaus de boosdoener te zijn.
De uitbraak in een ziekenhuis in Oslo werd verder onderzocht. Hierbij waren 400 personen betrokken. Het diner bestond die dag uit vlees en groenten. Het dessert was chocoladepudding met vanillesaus. Beide bestanddelen van het dessert waren de vorige dag klaar gemaakt en in grote containers bewaard bij kamertemperatuur. Iedereen die het dessert had gegeten, werd ziek. De ziekte werd gekarakteriseerd door een incubatietijd van ongeveer 10 uur voor de patiënten en 12 uur voor de personeelsleden. De symptomen waren waterige diaree, buikkrampen en misselijkheid. Overgeven en koorts kwamen niet veel voor. De symptomen verdwenen binnen 12 uur. Bij onderzoek bleek de vanillesaus 25 tot 100 *10 6 B. cereus per milliliter te bevatten. De saus had geen andere smaak, geur of consistentie gekregen (Varnam and Evans, 1991).

Een vrij recente uitbraak van voedselvergiftiging vond plaats op 29 augustus vorig jaar.
In Almere waren 1275 studenten van de hogeschool Diemen op kamp. Anderhalf uur na het eten van de maaltijd werden 116 studenten ziek. Allemaal hadden zij last van misselijkheid, bij 80% trad ook braken op. Daarnaast werden hoofdpijn (27%), buikkramp (6%) en koorts (2%) genoemd. De mediane duur van de maaltijd tot aan het begin van de klachten was 1 uur. De duur van de klachten was gemiddeld 4 uur, hierna trad snel verbetering op. De 3 patiënten die naar het ziekenhuis waren vervoerd konden zonder verdere complicaties na korte tijd weer naar huis.
Het voedsel dat die avond aan de studenten was aangeboden bestond uit gewone en vegetarische nasi. Het voedsel was aangeleverd door een klein cateringbedrijf. Het was kort voor gebruik op temperatuur gebracht in het kamp. Alle zieken hadden gegeten van de vegetarische nasi. Er waren ongeveer 120 vegetarische maaltijden verstrekt, wat een attack-rate van bijna 100% betekent.
In alle monsters van het braaksel van patiënten werd B. cereus gevonden. Ook de monsters genomen uit restanten van de vegetarische nasi bevatte B. cereus . Het klinische beeld van met name braken en misselijkheid wijst op de voedselvergiftiging veroorzaakt door het exotoxine gevormd door B. cereus (het ‘braak-type).
Uit onderzoek van de Keuringdienst van Waren kwam naar voren dat de oorzaak van de infectie waarschijnlijk te wijten is aan een te langzame afkoeling van het voedsel, waardoor de verwekker de kans kreeg uit te groeien (Essen et al ., 2001).

Bacillus subtilis is een kleine Gram-positieve, aërobe sporevormende bacterie. Het organisme groeit bij temperaturen tussen de 12 en 55 °C en heeft een optimum temperatuur van 37 °C. De sporen zijn behoorlijk resistent tegen koken. Het organisme komt veel voor in grond en op plantenmateriaal. Ook komt het binnenshuis voor. Een onderzoek door de heer J.E. Finch in 1978 toonde aan dat in alle 21 onderzochte huizen B. subtilis voorkwam in de keuken en in de badkamer.
B. subtilis wordt meestal gezien als een niet-pathogene bacterie, die in Japan zelfs in grote hoeveelheden door mensen wordt geconsumeerd via het voedsel met de naam ‘natto'. Het organisme wordt ook gebruikt in de fermentatie industrie (Boer and Diderichsen, 1991).

Bacillus subtilis kan voedselvergiftiging veroorzaken. Deze voedselvergiftiging heeft enkele kenmerken.
De levensmiddelen die meestal betrokken zijn bij voedselvergiftiging, zijn voornamelijk vlees, pasta, vis, bakkerijproducten en rijstschotels. De ziekte begint ongeveer 2,5 uur na het consumeren van het besmette voedsel. In vele gevallen begint ziekte zelfs binnen 60 minuten.
Braken is het symptoom dat bij deze ziekte het meest voorkomt, gevolg door diarree, buikpijn, hoofdpijn en zweten. De symptomen houden niet lang aan. Patiënten zijn meestal na 1 tot 8 uur hersteld.
Grote aantallen B. subtilis (>10 5 tot 10 9 cve/ g) kunnen voedselvergiftiging veroorzaken (Kramer et al ., 1989).

Voedselvergiftiging door Bacillus subtilis komt weinig voor. In Engeland waren maar 49 gevallen gerapporteerd in een periode van 1975-1986. Ter vergelijking, gedurende de periode 1971-1984 zijn 192 gevallen van Bacillus cereus voedselvergiftiging gerapporteerd in Engeland (Boer and Diderichsen, 1991).
Het organisme is verantwoordelijk voor “lijmig” brood (leng) (Giffel et al ., 1996). Het kan voedselvergiftiging veroorzaken bij mensen die veel van dit besmette brood hebben gegeten.

Een geval is bekend van een man die voedselvergiftiging kreeg na het eten van een zelfgemaakte muffin. Deze muffin was “lijmig” geworden na drie dagen bewaren bij kamertemperatuur. Vlak na het eten van de muffin kreeg de man krampen en diarree en moest overgeven. De muffin bleek meer dan 3*10 6 Bacillus subtilis per gram te bevatten (Hobbs BC, 1973).

McDougall rapporteerde 14 incidenten van voedselvergiftiging door B. subtilis in Australië en Nieuw Zeeland in een periode van 15 jaar. Bij de verschillende uitbraken waren 1 tot 63 mensen betrokken. Alle betrokken personen hadden direct na het eten van het besmette voedsel een brandende, peperachtige smaak in de mond. Na een incubatietijd van 1 tot 4 uur werd dit gevolgd door misselijkheid, maagkrampen, braken en soms diarree. De meeste personen waren binnen 24 uur volledig hersteld (Kramer et al ., 1989).
Bij zeer verzwakte patiënten of gebruikers van drugs komen infecties meer voor, doordat narcotica besmet kunnen zijn met B. subtilis (Boer and Diderichsen, 1991).

Bacillus licheniformis is een sporevormende, Gram positieve, facultatief anaërobe bacterie. Het organisme kan groeien tot 55 ºC. De endosporen gevormd door B. licheniformis kunnen zware hittebehandelingen overleven. Het is een inwoner van veel verschillende milieus, maar komt voornamelijk voor in granen. Het veroorzaakt vaak bederf van melk, verpakte vleessoorten en ingeblikt voedsel.
Het organisme levert een belangrijke bijdrage aan de recycling van nutriënten in de natuur, doordat het verschillende amylases en proteases kan produceren. Het wordt in de fermentatie-industrie gebruikt voor de productie van deze amylases en proteases, maar ook voor antibiotica en speciale chemicaliën.
B. licheniformis is nauw verwant met B. subtilis (Claus and Berkely, 1986).

Bacillus licheniformi s heeft een lage mate van virulentie, maar is niet geheel onschuldig. Het produceert geen grote hoeveelheid van extracellulaire enzymen om een infectie te veroorzaken. Het organisme is geïsoleerd bij een aantal infecties bij mensen. B. licheniformis veroorzaakt voornamelijk infecties van de gesloten plaatsen in het lichaam, zoals de ogen (Boer et al ., 1993). Enkele gevallen van voedselvergiftiging zijn ook bekend. Uit de literatuur blijkt dat B. licheniformis alleen bij mensen met een trauma of een storing van het immuunsysteem een infectie kan veroorzaken.
Enkele karakteristieken van voedselvergiftiging door B. licheniformis zijn diarree, gevolgd door braken. Hoofdpijn en zweten zijn geen symptomen van deze ziekte. De incubatietijd van de ziekte is ongeveer 8 uur en de symptomen duren 6 tot 24 uur. De levensmiddelen die meestal betrokken zijn bij voedselvergiftiging door B. licheniformis zijn gekookt vlees en groenten.
Alleen grote aantallen B. licheniformis (groter dan 10 6 kve/g) kunnen een voedselvergiftiging veroorzaken (Kramer et al ., 1989).

In de literatuur worden nauwelijks voedselvergiftigingen door Bacillus licheniformis genoemd. In Engeland zijn in de periode 1975-1986 maar 24 gevallen gerapporteerd.
Een grote uitbraak van voedselvergiftiging vond plaats in het Veterans Administration Hospital in Denver. Bij deze uitbraak werden 161 mensen ziek. Ongeveer 10 uur na het eten van kalkoen kregen de mensen buikkrampen en diarree en velen moesten braken. De kalkoen was een dag bewaard bij kamertemperatuur en bevatte grote hoeveelheden B. licheniformis (Kramer et al ., 1989).

Veel voedsel is besmet met Bacillus soorten, doordat deze overal in de natuur voorkomen. Enkele factoren die de kans op een voedselvergiftiging door deze Bacillus soorten kunnen verkleinen worden hieronder beschreven.

Voedselvergiftiging door Bacillus soorten wordt meestal veroorzaakt doordat maaltijden te lang voor consumptie worden bereid en daarna bij een verkeerde temperatuur (tussen de 7 ºC en de 65 ºC) worden bewaard, of doordat het voedsel voor consumptie niet voldoende wordt verhit (> 75 ºC). De bacteriën kunnen dan gaan uitgroeien (Inleiding in de levensmiddelenmicrobiologie en -hygiëne, 1996).
Een manier om voedselvergiftiging door Bacillus soorten tegen te gaan, is voorkomen dat de sporen in het voedsel uit kunnen groeien. Dit uitgroeien kan voorkomen worden door voedsel te koken.
Vers gekookt voedsel is veilig, behalve als het is bereid bij temperaturen lager dan 100 ºC. Sporen kunnen behandeling bij deze temperaturen overleven.
Sommige sporen kunnen ook het kookproces overleven. Wanneer het voedsel niet direct geconsumeerd wordt na het kookproces, is snel afkoelen de oplossing om uitgroei van deze sporen te voorkomen.
Uitgroei van sporen kan ook geremd worden door voedsel te bewaren bij een lage temperatuur of door de a w of de pH van het voedsel te verlagen.
Vermeerdering van vegetatieve cellen moet ook worden tegen gegaan om voedselvergiftiging te voorkomen. Hiervoor is een goede hittebehandeling nodig. Wanneer voedsel na een hittebehandeling niet direct wordt geconsumeerd, wordt geadviseerd het binnen 2 uur te verplaatsen naar een koelkast waarin de temperatuur lager is dan 7 ºC. Gebeurt dit niet, dan hebben sporen weer de mogelijkheid om uit te groeien. Voordat het voedsel dan geserveerd wordt, moet het goed verhit (bij een temperatuur van minimaal 75 °C) worden. Als het voedsel warm bewaard wordt, wordt een temperatuur van minimaal 65 °C geadviseerd (Kramer et al ., 1989).

Bepaalde voedingsgewoonten van de consument vergroten de kans op het krijgen van voedselinfecties.
Consumenten krijgen een sterke voorkeur voor gemaksvoeding en voor verse producten met een minimale hoeveelheid conserveringsmiddelen. Ook is consumptie van rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong populair. Deze producten kunnen meerdere bacteriën, waaronder Bacillus soorten, bevatten tijdens consumptie, doordat deze voor consumptie vaak geen of onvoldoende hittebehandeling ondergaan.
Ook blijkt dat consumenten de hygiëne tijdens voedselbereiding regelmatig veronachtzamen.
Door een goede voorlichting kan de consument bewust gemaakt worden van het belang van hygiëne tijdens voedsel bereiding en kan de kennis over voeding worden vergroot (Notermans, 2000).

Door centrale productie van levensmiddelen, complexe voedingsketens en snelle distributie kunnen pathogenen van het ene reservoir overspringen op het andere. Zo kunnen pathogenen snel over een grote populatie verspreid raken (Schneeberger et al , 1991). Om deze besmettingen tijdens levensmiddelenproductie en –verhandeling zo klein mogelijk te houden, is in 1995 de Warenwetregeling Hygiëne van levensmiddelen ingevoerd. Ieder levensmiddelenbereidend of –verhandelend bedrijf is verplicht om op systematische wijze de voedselveiligheidsrisico's te waarborgen. Het voedselveiligheidsplan moet gebaseerd zijn op HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point). Op deze manier wordt nagaan welke risico's het omgaan met voedsel in het bedrijf met zich meebrengt voor de gezondheid van de consument en hoe deze risico's kunnen worden verkleind. In Nederland controleert de Keuringsdienst van Waren of het HACCP-systeem daadwerkelijk toegepast wordt bij de bedrijven en of het systeem effectief is (Kleinjan et al ., 1999).

• Boer AS de, Diderichsen B (1991) On the safety of Bacillus subtilis and B. amyloliquefaciens : a review. Applied Microbiology and Biotechnology 36:1-4
• Boer AS de, Diderichsen B, Priest F (1993) On the industrial use of Bacillus licheniformis : a review. Applied Microbiology and Biotechnologie 40: 595-598
• Claus D, Berkeley RCW (1986) Genus Bacillus . In: Bergey's Manual of systematic Bacteriology, Vol. 2. Williams and Wilkins Co, Baltimore
• College dictaat Inleiding in de levensmiddelenmicrobiologie en -hygiëne (1996) Landbouwuniversiteit Wageningen
  
• Cliver DO (1990) Foodborne diseases. Academic Press, San Diego
• Dijk R, Grootenhuis A (1999) Microbiologie van voedingsmiddelen. Keesing Noordervliet BV Houten
• Essen R, Ruiter C de, Wit M de (2001) Massale voedselvergiftiging in het Kotterbos te Almere. www.rivm.nl
• Giffel MC te, Beumer RR, Leijendekkers S, Rombouts FM (1996) Incidence of Bacillus cereus and Bacillus subtilis in foods in the Netherlands. Food Microbiology 13:53-58
• Graaf C de, Groot CPGM de, Seidell JC, Staveren WA van (1993) Voeding in Nederland, gezondheid, groei en ontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum, Antwerpen
• Hobbs C (1973) The microbiological safety of food. Academic Press, Londen.
• Kleinjan MI, Leblanc JMJ, Beelen JMWM (1999) Inspectie W en V maakt balans op. VMT 2:11-14
• Kramer JM, Gilbert RJ, Doyle MP (1989) Bacillus cereus and other Bacillus species . In: Foodborne bacterial pathogens. Marcel Dekker Inc, New York, pp 21-70
• Notermans S (2000) Voedselinfecties in Nederland. www.rivm.nl
• Schneeberger PM, Visser MR, Rozenberg-Arska M (1991) Voedselvergiftiging en aan voeding gerelateerde infecties door bacteriën. Voeding 52:182-185
• Varnam AH, Evans MG (1991) Foodborne pathogens: an illustrated text. Wolfe, Londen